Pneumothorax

Jeder Lungenflügel ist von zwei sehr dünnen, aber festen Membranen umschlossen, die gemeinsam das Brustfell bilden. Eine der Membranen, das Lungenfell, überzieht die gesamte Lunge und geht an der Lungenwurzel in das Rippenfell über, welches den Brustkorb von innen auskleidet. Das Lungenfell liegt dem Rippenfell an und sorgt dafür, dass die Lunge ausgedehnt bleibt.
Bei einem Pneumothorax (lat.: Pneu = Luft, Thorax = Brustkorb) dringt Luft in den Raum zwischen Lungen- und Rippenfell ein. Als Folge dieser häufigen Erkrankung dehnt sich die Lunge nicht mehr aus und fällt zusammen. Luft kann entweder von innen oder von aussen in den Pleuraraum gelangen.

Abhängig von den Entstehungsmechanismen und der Grunderkrankung werden verschiedene Ursachen unterschieden. Je nach Ausmass und Ursache des Pneumothorax werden unterschiedliche Behandlungsformen eingesetzt. Am häufigsten wird eine Drainage angelegt, um die eingetretene Luft abzusaugen.

Am besten kennen sich mit dem Krankheitsbild und der Therapie des Pneumothorax Fachärzte für Lungenheilkunde (Pneumologen) und Thoraxchirurgen aus. Aber auch jeder Notarzt ist in der Erkennung des Krankheitsbildes und den Sofortmassnahmen geschult. Insbesondere bei schwierigen Fällen erfolgt die Behandlung am besten in Zentren, die sich auf die Behandlung von Lungenerkrankungen spezialisiert haben und in denen Pneumologen und Thoraxchirurgen interdisziplinär den Patienten betreuen.

Wie entsteht ein Pneumothorax?

• Normalerweise sorgt der Unterdruck im Pleuraraum dafür, dass die elastische Lunge ausgedehnt bleibt. Reissen das Lungen- oder Rippenfell ein oder werden sie verletzt, strömt Luft aus der Lunge oder der Umgebung in den Spalt ein. Dabei hebt sich der dort herrschende Unterdruck auf oder es entsteht sogar ein Überdruck Als Folge fällt der betroffene Lungenflügel wie ein Luftballon in sich zusammen.

Spontanpneumothorax

Beim so genannten Spontanpneumothorax reisst das Lungenfell von alleine ein. Liegt keine erkennbare Ursache vor, spricht man von einem idiopathischen Spontanpneumothorax. Begünstigen Erkrankungen dessen Entstehung, spricht man von einem symptomatischen Spontanpneumothorax.

Idiopathischer Spontanpneumothorax

Heute weiss man, dass der Pneumothorax in den allermeisten Fällen durch kleine Bläschen entsteht, die an der Lungenoberfläche liegen und zerplatzen. Auslösend kann ein hoher Duck im Brustkorb sein, wie er etwa beim Pressen oder Husten vorkommt. Am häufigsten tritt ein Spontanpneumothorax jedoch in Ruhe auf.

Risikofaktoren

• Zigarettenrauchen begünstigt die Bildung der Bläschen, besonders in der Lungenspitze. Bei 1-12 Zigaretten pro Tag ist das Risiko eines Pneumothorax bei Männern siebenfach erhöht, bei mehr als 22 Zigaretten hundertfach. Ein Spontanpneumothorax tritt selten bei lebenslangen Nichtrauchern auf.
• männliches Geschlecht
• hoch gewachsener, sehr schlanker Körperbau
• grosses Lungenvolumen
• Pneumothorax in der engeren Verwandtschaft

Symptomatischer Spontanpneumothorax

Prinzipiell kann ein Spontanpneumothorax als Komplikation oder „Symptom“ nahezu aller Lungenerkrankungen auftreten, aber mehr als 50 Prozent der Fälle betreffen Patienten mit chronischer Verengung der Bronchien. Diese Patienten müssen Luft aus entfernt liegenden Atemwegen oder Hohlräumen heraus „pressen“. Der dadurch entstehende höhere Druck in den Atemwegen begünstigt einen Pneumothorax. Je enger die Bronchien gestellt sind, desto wahrscheinlicher tritt ein Pneumothorax auf.

Weitere Ursachen

• entzündliche Prozesse, z.B. Tuberkulose, Mukoviszidose, Histiozytose X, Lungenentzündungen bei AIDS
• Umbauvorgänge, z.B. Narben, Lungenfibrose
• höhere mechanische Beanspruchung im Rahmen einer Lungenerkrankung

Pneumothorax infolge einer Verletzung

Meistens führen Verletzungen des Brustfells, etwa durch einen Messerstich, zum so genannten traumatischen Pneumothorax. Auch stumpfe Gewalteinwirkung ohne Verletzung des Brustfells, z.B. ein Autounfall mit Aufprall auf das Lenkrad, kann einen Pneumothorax verursachen, indem gebrochene Rippen die Pleura verletzen. Selten sind dagegen Einrisse von Bronchien oder der Luftröhre.

Pneumothorax durch ärztliche Massnahmen

Hier entsteht der Pneumothorax infolge direkten Durchstechens des Brustfells. Er ist häufig Folge der Methode selbst und nicht eines ärztlichen Fehlers. Ein Durchstechen des Brustfells kann auftreten bei:

• der Punktion einer Flüssigkeitsansammlung im Pleuraraum mit einer Nadelspitze
• der Anlage eines Katheters in ein grosses Blutgefäss hinter dem Schlüsselbein
• Probenentnahmen aus Krankheitsherden in der Lunge
• einer spezieller Technik zur Probenentnahme während einer Bronchoskopie

Gefährdet sind auch künstlich beatmete, lungenkranke Patienten, da die maschinelle Beatmung einen hohen Druck in den Atemwegen bewirkt. Bei einer Wiederbelebung mit Herzmassage kann es ebenfalls zu Verletzungen des Brustkorbs und zu Rippenbrüchen mit der Folge eines Pneumothorax kommen.

Spannungspneumothorax

Diese besondere und lebensbedrohliche Form des Pneumothorax kann bei allen genannten Ursachen des Pneumothorax vorkommen. Infolge eines Ventilmechanismus strömt zwar Luft bei Einatmen an der verletzten oder eingerissenen Stelle der Pleura in den Spalt ein; beim Ausatmen verschliesst sich jedoch der Defekt und verhindert das Ausströmen der Luft. Als Folge vergrössert sich der Pneumothorax mit jedem Atemzug und der Druck im Pleuraraum steigt an. Der betroffene Lungenflügel fällt vollständig in sich zusammen, andere innere Organe können verdrängt und die Pumpfunktion des Herzens beeinträchtigt werden.

Menstruations-Pneumothorax

Er tritt bei jungen Frauen wiederkehrend im Zusammenhang mit der Menstruation auf. Ursache ist meist Gebärmutterschleimhaut, die ausserhalb der Gebärmutter im Brustkorbbereich liegt (Endometriose). Selten liegt ein Wachstum von Muskelzellen in den Lymphbahnen und im Gewebe der Lunge zugrunde. Die Beschwerden werden dabei durch höhere Östrogenspiegel, z.B. im Verlauf des Menstruationszyklus, verstärkt

Welche Beschwerden verursacht ein Pneumothorax der Lunge?

Die klassischen Zeichen eines Pneumothorax sind:

• plötzlich auftretender, stechender einseitiger Schmerz im Brustkorbbereich
• Luftnot

Da der Schmerz bei tiefer Atmung zunimmt, versuchen die Betroffenen möglichst flach zu atmen. Beim Pneumothorax ohne erkennbare Ursachen können die Beschwerden insgesamt so gering ausgeprägt sein, dass die Diagnose erst nach einigen Tagen gestellt wird.

Patienten mit vorbestehenden Lungenerkrankungen sind meist schon so stark eingeschränkt, dass häufig die zunehmende Luftnot im Vordergrund steht. Schnell kann ein lebensbedrohlicher Zustand auftreten.Beschwerden bei Spannungspneumothorax

Sehr dramatisch können sich die Beschwerden bei einem Spannungspneumothorax entwickeln. Immer mehr Luft sammelt sich zwischen Rippen- und Lungenfell an, was zu einer schweren, zunehmenden Luftnot bis hin zum Versagen der Atmung führt. Auch kann ein Kreislaufschock mit sehr schnellem Herzschlag und Blutdruckabfall entstehen.

Bei Verletzungen von aussen und beim Spannungspneumothorax kann sich Luft durch den hohen Druck in das Unterhautfettgewebe unter die Haut verteilen. Beim Tasten fallen an den betroffenen Hautstelle knisternde Geräusche auf.

Wie wird Pneumothorax diagnostiziert?

• Neben der Schilderung der Beschwerden und der körperlichen Untersuchung ist die Röntgenuntersuchung des Brustkorbs die wichtigste Untersuchung. Zusätzliche Untersuchungen sind häufig notwendig, um andere Erkrankungen abzugrenzen.

Krankengeschichte und körperliche Untersuchung

Am Anfang der Untersuchungen steht die Erhebung der Krankengeschichte. Diese ist beim Pneumothorax ohne erkennbare Ursache meist relativ kurz.

Der Arzt fragt

• wie und wann Luftnot und Schmerzen aufgetreten sind
• ob der Betroffene Raucher ist
• ob der Patient schon einmal einen Pneumothorax hatte
• ob andere Lungenerkrankungen bestehen, die den Pneumothorax verursacht haben könnten

Der Arzt wird die Lunge gründlich abhören und abklopfen und den Körper nach eventuellen Beeinträchtigungen des Herz- Kreislaufsystems untersuchen.

Röntgenuntersuchung

Mit dieser Untersuchung lässt sich ein Pneumothorax in den allermeisten Fällen zuverlässig diagnostizieren. Der Brustkorb wird dabei einmal von vorn und von einer Seite geröntgt, wenn möglich im Stehen und beim Ausatmen.

Typisch für den Spannungspneumothorax: der Raum zwischen den beiden Lungenflügeln ist zur Gegenseite verschoben und das Zwerchfell steht auf der betroffenen Seite tiefer. Die Röntgenaufnahme liefert auch Informationen über Art und Ausmass zugrunde liegender Lungenerkrankungen. Falls sich der Verdacht auf einen Pneumothorax nicht bestätigt, ergeben sich Hinweise auf mögliche andere Ursachen für die Beschwerden des Patienten.

Computertomographie

Eine Röntgenschichtaufnahme des Brustkorbs – das Computertomogramm – hilft vor allem zu unterscheiden, ob tatsächlich ein Pneumothorax oder aber grosse Blasen in der Lunge vorliegen. Solche Blasen treten bei schwerer Lungenüberblähung (Lungenemphysem) oder bei chronisch verengten Bronchien auf und können mehr als die Hälfte des Raums eines Lungenflügels einnehmen. Die sichere Abgrenzung gegenüber einem Pneumothorax kann in der normalen Röntgenaufnahme schwierig oder unmöglich sein.

Auch können mit der Computertomographie sehr kleine krankhafte Prozesse gefunden und genauer zugeordnet werden. Dies trifft auch für die Ursachenforschung eines Pneumothorax zu, da kleine, unterhalb der Pleura gelegene Bläschen häufig Ausgangspunkt für einen Pneumothorax sind. Ebenso kann die Struktur der Lunge gut beurteilt werden, wodurch sich das Ausmass einer vorbestehenden Lungenerkrankung gut abschätzen lässt.

Behandlung des Pneumothorax

• nicht-operative Verfahren

Grundsätzlich verfolgt die Behandlung zwei Ziele, nämlich die Luft aus dem Pleuraraum zu entfernen und zu verhindern, dass wieder ein Pneumothorax auftritt. Dazu stehen eine Reihe von Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung. Der behandelnde Arzt schlägt je nach Zustand des Patienten und nach Art der Grunderkrankung eine oder eine Kombination von Massnahmen vor.

In den allermeisten Fällen wird die Behandlung eines Pneumothorax im Krankenhaus erfolgen; eine ambulante Therapie ist nur in Ausnahmefällen möglich.

Abwarten der Selbstheilung

Auf eine Selbstheilung zu warten kommt nur in Ausnahmefällen bei einem sehr kleinen Pneumothorax in Betracht. Die Luft im Pleuraraum wird zwar grundsätzlich wieder vom Körper aufgenommen, jedoch relativ langsam. Sauerstoffgabe über eine Nasensonde oder „Nasenbrille“ steigert unter Umständen die Wiederaufnahme der Luft. Da die Gefahr eines erneuten Pneumothorax besteht, muss der Patient stationär überwacht werden.

Absaugen der Luft mit einer Spritze

Das Absaugen der Luft durch eine Spritze (Luftaspiration) kann bei einem grösseren Pneumothorax in Erwägung gezogen werden. Dabei wird mit einer Spritze in den Spalt zwischen Lungen- und Brustfell gestochen und die Luft abgezogen. Die Erfolgsaussichten sind allerdings unsicher und die Rückfallquote sehr hoch.

Absaugen der Luft über einen Schlauch

Das Ableiten der Luft aus dem Pleuraraum über einen Schlauch (Drainage) ist die übliche Behandlung eines Pneumothorax, zumindest als Erstmassnahme. Dabei wird unter örtlicher Betäubung ein Schlauch in den Pleuraraum geschoben und an der Haut befestigt, damit er nicht aus Versehen herausgezogen wird. An den Schlauch wird eine Art Pumpe angeschlossen, die einen Unterdruck erzeugt. So wird die Luft aus dem Pleuraraum abgeleitet, bis das Lungenfell wieder am Brustfell anliegt und die Lunge ausgedehnt ist. Dieses Verfahren kann einige Tage dauern. Bleibt die Lunge dauerhaft auch ohne Sog ausgedehnt, wird die Drainage wieder entfernt.

Verklebung von Lungenfell und Rippenfell

Ein Pneumothorax tritt seltener wieder auf, wenn man Rippen- und Lungenfell miteinander verklebt (Pleurodese). Dabei werden durch den liegenden Drainage-Schlauch oder während einer Spiegelung des Pleuraraums (Thorakoskopie) Substanzen in den Pleuraraum gespritzt, die eine Entzündung und damit ein Verkleben des Brustfells bewirken. Aufgrund unterschiedlicher Erfahrungen mit diesem Verfahren, wird sie nicht von allen Ärzten empfohlen.

Spezielle Probleme

• Pneumothorax nach einer Verletzung: Das Vorgehen ist von den weiteren Verletzungen bestimmt. Meist müssen Drainagen angebracht werden, um Blut im Pleuraraum zu entfernen. Bei Verletzungen von Bronchien, Luftröhre oder Speiseröhre muss operiert werden.
• Pneumothorax durch ärztliche Massnahmen: Meist ist das Leck nur „nadeldick“ und verschliesst sich oft schnell von alleine. Daher kann hier, wenn der Patient keine Beschwerden hat und der Pneumothorax nur klein ist, Sauerstoff gegeben und die Selbstheilung abgewartet werden. Bei Erfolglosigkeit muss auch hier eine Drainage angelegt werden.
• Beim Spannungspneumothorax muss die unter Überdruck stehende Luft im Pleuraraum sofort abgeleitet werden. Das geschieht durch Einstechen einer grossen Kunststoffkanüle in den luftgefüllten Pleuraraum. Ist so die Notfallsituation beseitigt, geht der Arzt wie bei anderen Formen eines Pneumothorax vor.

  operative Verfahren

Das zum Pneumothorax führende Loch im Lungenfell oder Blasen im Lungengewebe können operativ entfernt werden. Darüber hinaus ist eine Verklebung des Brustfells möglich.

Empfohlen wird eine Operation in jedem Fall

• wenn sich die Lunge nach mehreren Tagen trotz Drainage nicht entfaltet hat
• bei einem wiederkehrenden Pneumothorax
• nach erfolglosem Verklebungsversuch
• bei Patienten mit höherer Wahrscheinlichkeit eines neuerlichen Pneumothorax

Der Krankenhausaufenthalt nach einer offenen Operation beträgt etwa 8-12 Tage, nach einer „Schlüsselloch“-Operation ist er in der Regel kürzer. Die Erfolgsquote nach einer Operation ist sehr gut und liegt bei über 90 Prozent.

Schlüssellochchirurgie

Heute wird in der Regel ein Verfahren der „Schlüssellochchirurgie“ oder „minimal-invasiven“ Chirurgie eingesetzt, die „videoassistierte Thoraskopie“. Hier führt der Thoraxchirurg eine Optik über einen kleinen Schnitt in den Pleuraraum ein, die mit einer Videokamera verbunden ist. Über einen Monitor kann er das Innere des Brustkorbs und die Lunge betrachten. Mithilfe von weiteren, über kleine Schnitte eingebrachte Miniatur-Instrumente entfernt er Blasen und einen Teil des Brustfells. Er kann auch das Brustfell mit einer speziellen Methode verkleben, indem der er durch „Aufrauen“ des Brustfells eine begrenzte Entzündung erzeugt.

Offene Operation

Ist eine minimal-invasive Operation aufgrund von Vernarbungen oder anderen Gründen nicht möglich, wird in der Regel eine offene Operation (Thorakotomie) vorgenommen. Dazu wird der Brustkorb seitlich etwa in Höhe des 5. Zwischenrippenraumes eröffnet und das Luftleck verschlossen. Am Ende der Operation müssen Schläuche in den Brustkorb eingelegt werden, die dazu dienen überschüssige Luft, Blut und Sekret abzuleiten. Die Drainagen können nach etwa 3-4 Tagen wieder entfernt werden.

Erfolgsaussichten & Vorbeugung

• Wie sind die Erfolgsaussichten?

Die Erfolgsaussichten und das Rückfallrisiko hängen von der Art der zugrunde liegenden Erkrankung und von der Form der Therapie ab.

• Abstand vom Erstereignis: Höchstes Risiko besteht in den ersten drei Monaten; die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls nimmt mit zunehmendem zeitlichen Abstand zum Erstereignis ab.
• Art der Erkrankung: Beste Aussicht auf eine unkomplizierte Heilung hat der Spontanpneumothorax, dem keine andere Lungenerkrankung zugrunde liegt. Allerdings ist auch hier die Rückfallrate mit bis zu 50 Prozent hoch.
• Form der Therapie: Am ehesten tritt ein Pneumothorax erneut auf, wenn nur beobachtet oder Luft mit einer Spritze abgesaugt wurde. Doch auch nach einer Drainagetherapie kommt es in 30-40 Prozent der Fälle zu einem Rückfall. Nach einer Operation ist die Rückfallquote am geringsten und beträgt etwa 5-10 Prozent.
  Die Wahrscheinlichkeit eines Rückfall lässt sich bei Rauchern durch die Aufgabe des Rauchens deutlich erniedrigen.

Kann man einem Pneumothorax vorbeugen?

Nichtraucher haben ein sehr geringes Risiko einen Pneumothorax zu erleiden, wenn keine Lungenerkrankungen bestehen. Insofern ist Nichtrauchen der wirksamste Schutz.

Sport nach Abheilen des Pneumothorax

Sofern die Ursachen des Pneumothorax beseitigt werden konnten, sind keine besonderen Vorsichtsmassnahmen erforderlich und alle Sportarten sind möglich. Ist der Pneumothorax Folge einer nicht behobenen Grunderkrankung, beispielsweise einer Lungenüberblähung, dann ist das Rückfallrisiko abhängig von der Grunderkrankung dauerhaft erhöht.

[@uelle Asklepios Fachklinik München]